Gemma Sais: “Las enfermedades importadas no ocasionan en la mayoría de casos brotes epidémicos, generalmente por la falta de vectores de transmisión adecuados para completar el ciclo infeccioso”

Los inmigrantes ya están entre nosotros. Su presencia e influencia en nuestra sociedad es cada vez mayor, hecho que suscita desconfianza entre algunos sectores de la sociedad y optimismo en otros.La inmigración puede suponer la llegada de patologías desconocidas. Pero, ¿pueden convertirse los nuevos inmigrantes en un problema de salud? Para los expertos consultados en este reportaje, la alarma no tiene fundamento, pero la asistencia sanitaria a este nuevo colectivo sí implica dificultades ante las que el médico debe estar preparado.

Según las estimaciones oficiales el número de inmigrantes en España, sobre una población total de 43.700.000 habitantes, se aproxima ya a los 4 millones. Los inmigrantes constituyen al menos el 8% de la población española, sin contar los no censados. Ante la llegada de esta nueva población, procedente en su mayor parte de Europa del Este, el Magreb, Latinoamérica y África subsahariana, el médico debe afrontar diversos retos profesionales, que comprenden desde el diagnóstico y tratamiento de nuevas patologías hasta la superación de diferencias sociales y culturales en la comunicación con el paciente.

Como explican la doctora Francisca Valcuende, del Hospital La Plana (Villarreal) y el doctor Leopoldo Borrego, del Hospital Insular de Las Palmas, “las principales dificultades en la asistencia a la población inmigrante provienen del desconocimiento que tienen estos pacientes sobre las vías de atención sanitaria, hecho que retarda el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, y del hacinamiento en el que se encuentran muchos de ellos. Su desconocimiento e infrautilización de medidas higiénicas facilita la diseminación de las enfermedades infecciosas, como ocurriría con la población autóctona si vivera en las mismas circunstancias higiénicas.”

Para estos especialistas es determinante, además, la falta de conocimiento del idioma, así como las diferencias culturales. Según la doctora Valcuende, “la actitud discriminatoria hacia la mujer ocasiona que estos inmigrantes, cuando se encuentran con mujeres médicos tengan dificultades para abordar patologías de la zona genital, o se abstengan de contestar a preguntas sobre el comportamiento sexual”. Preguntas fundamentales para un buen diagnóstico en algunos casos, pues la utilización de la prostitución como recurso económico ha dado lugar a la reaparición de enfermedades de transmisión sexual casi olvidadas en nuestro país.

La semiología dermatológica en piel negra muestra una serie de peculiaridades, respecto a la piel blanca, que dificultan el diagnóstico a realizar por el especialista español. “La ausencia de eritema como signo guía de inflamación, el carácter pigmentógeno de la mayoría de procesos dermatológicos y la tendencia a desarrollar patrones de respuesta inusuales en piel blanca, como patrón anular, patrón folicular o tendencia a la fibroplasia pueden dificultar el diagnóstico de muchas de las patologías dermatológicas habituales”, afirma la doctora Gemma Sais, dermatóloga del Hospital de Mataró, en Barcelona.

Acné queloidal de la nuca, quistes vellosos eruptivos, dermatosis papulosa nigra, alopecias traumáticas y dermatitis por uso de productos despigmentantes son patologías más frecuentes o exclusivas de este tipo de piel.

“Entre los inmigrantes latinoamericanos se da una mayor proporción de pacientes con piel oscura, lo que condiciona una mayor hipo e hiperpigmentación tras diversas dermatosis comunes. Por otro lado, hay ciertas patologías que son más características de pacientes latinoamericanos como el prúrigo actínico, la hiperplasia epitelial focal o la dermatitis cenicienta”, asegura la doctora Isabel Belinchón, dermatóloga del Hospital General Universitario de Alicante.

Además, esta experta asocia prácticas culturales a estas patologías, como ocurre con “la dermatitis por capsaicina, que aparece tras la manipulación de chili, condimento muy habitual en la cocina de ciertas zonas de Latinoamérica”.

Tampoco debe menospreciarse la influencia que tiene en la aparición de algunas dermatosis la adaptación al nuevo país. Como resalta la doctora Sais, “el estrés emocional inherente a la inmigración, las malas condiciones higiénicas y sociales y la separación del núcleo familiar van a favorecer la aparición de determinadas dermatosis, como el prurito, la sequedad cutánea, el eczema, las infecciones cutáneas o las enfermedades de transmisión sexual”.

No obstante, las patologías que suscitan más preocupación no son las que puede contraer los inmigrantes en nuestro país, sino las contagiosas que pudieran transmitir procedentes de sus lugares de origen.

Micosis profundas (histoplasmosis, cromomicosis, esporotricosis), pian, micosis superficiales, leishmaniasis del nuevo mundo, lepra , dengue.. son enfermedades excepcionales en Europa, características de los países tropicales de los que provienen muchos de los inmigrantes.

Pero para los expertos consultados la posibilidad de una epidemia originada por una patología importada es muy remota.

“Está claramente documentado que la llegada de inmigrantes de piel negra no supone un problema de salud en España. Las enfermedades importadas que no existen en nuestro país no ocasionan en la mayoría de casos brotes epidémicos, generalmente por la falta de vectores de transmisión adecuados para completar el ciclo infeccioso”, afirma la doctora Sais.

“Son poco frecuentes y, por lo tanto, no suponen un problema de salud pública”, asegura la doctora Belinchón.

Los doctores Valcuende y Borrego califican la incidencia de estas enfermedades como “mínima”, y razonan su respuesta especificando que “dentro del fenómeno migratorio se da una selección, tanto en el lugar de origen como muchas veces en el propio viaje, llegando al destino final población mayoritariamente sana. Se ha descrito algún caso esporádico de lepra, oncocercosis y paracocidiodomicosis que no son relevantes en la salud global de la comunidad y no han de suponer ninguna actitud sanitaria cualitativa distinta a la que se tiene en la actualidad”.

Aún así, la doctora Sais reconoce, por último, que “puede verse dificultado el control epidemiológico de diversas enfermedades infectocontagiosas existentes en nuestro país, como la tuberculosis, la infección por VIH, la enfermedad de Hansen o enfermedades de transmisión sexual, debido a la precariedad económica, malas condiciones higiénicas, hacinamiento, dificultad en cumplimiento terapéutico, cambios frecuentes de domicilio, etc., en estos grupos de población”.

Para que estas enfermedades importadas continúen sin plantear un problema general de salud entre nosotros la doctora Sais enumera deberes para el especialista: “los médicos en general y entre ellos el dermatólogo debemos aprender a reconocer las enfermedades infecciosas importadas, inexistentes en nuestro país.”

“Algunas patologías como la larva migrans o la tungiasis tienen unas manifestaciones clínicas muy características que permiten sospechar rápidamente la enfermedad. En general, cualquier prurito crónico y, en especial, si existe eosinofilia periférica, debe hacer sospechar la presencia de una parasitosis que puede ser visceral, y ante la existencia de lesiones cutáneas sospechosas ha de ser practicada una biopsia”.

Según la especialista del Hospital de Mataró, “nuestro esfuerzo debe encaminarse a mejorar la formación y estudio de las enfermedades cutáneas en la piel negra, así como poner de manifiesto déficits estructurales del sistema sanitario actual para la asistencia médica y seguimiento de estos enfermos”.

El incremento de recursos sanitarios es un apartado que también preocupa a los doctores Valcuende y Borrego, que señalan, además, la necesidad desde las instituciones de educar en temas higiénico-sanitarios a la población inmigrante”.

R.A. Mariscal

H. Huerga, R. López-Vélez
Medicina Tropical y Parasitología Clínica. Enfermedades Infecciosas.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.


Resumen
.El número de inmigrantes procedentes de países menos adelantados (PMA) en España es cada vez mayor. Muchos de ellos llegan acompañados de su familia o ésta acude posteriormente.Aproximadamente el 15% de los inmigrantes son niños. La principal causa de enfermedad y muerte en la población infantil en el mundo son las enfermedades infecciosas. Los niños inmigrantes tienen mayor riesgo de padecer ciertas enfermedades infecciosas, bien porque proceden de zonas endémicas, bien por las condiciones de vida en el país de acogida. En el presente trabajo se exponen algunas de las enfermedades más frecuentes y relevantes en los niños inmigrantes: malaria, tuberculosis, parasitosis intestinal, filariasis y enfermedades transmitidas a través de la madre. Es importante para los médicos que atienden a inmigrantes tener presente la posibilidad de estas enfermedades para evitar retrasos en el diagnóstico que acarreen consecuencias negativas tanto para el paciente como para la sociedad de acogida.
Palabras clave: Niño, Inmigrantes, Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Tropicales.


Abstract
The number of immigrants coming from developing countries is growing. Many of them arrive with their family or the family comes later on. About 15% of the immigrants are children. The first cause of illness and death of children population in the world is Infectious diseases. Immigrant children have a higher risk of suffering from some infectious diseases because they come from countries where these diseases are more frequent, and in some cases because of their conditions of life in the host country. In this paper, some of the more frequent and relevant diseases in immigrant children are exposed: malaria, tuberculosis,intestinal parasitosis and vertical transmitted diseases. It is important for the physicians who attend immigrants to be aware of the existence of these diseases, in order to avoid a delay in the diagnosis and to get the better treatment for the patient..
Key words: Child, Immigrants, Infectious diseases, Tropical diseases.

Introducción

En las últimas décadas estamos asistiendo a un creciente movimiento migratorio desde los países menos adelantados (PMA) a los países más desarrollados. Este movimiento creciente comenzó en Europa en los años 70 y en España se ha hecho más evidente a partir de los 90. La situación geográfica de España, como lugar de paso desde África hacia el Norte, y los lazos históricos y culturales con América Latina, la convierten en un destino frecuente para los inmigrantes en busca de lugares mejores donde vivir. Según datos oficiales1,el número de extranjeros residentes en España ha pasado de 334.935 en 1987 a 719.647 en 1998. Actualmente, se estima que viven en nuestro país casi un millón de inmigrantes legales (55% de ellos son extracomunitarios) y aproximadamente unos 200.000 inmigrantes irregulares2. Sumadas estas dos últimas cifras, se calcula que el número de inmigrantes procedentes de los PMA que en la actualidad residen en España está en torno a los 750.000. Las comunidades con mayor número de extranjeros son Cataluña, Madrid, Andalucía y Valencia. Concretamente, en el municipio de Madrid y a 31 de agosto de 2000 estaban empadronados 147.138 inmigrantes, de los que el 68,4% procedían de América Latina, el 14,8% de África, el 9,5% de Asia y el 7,2% de Europa del Este. El número de niños extranjeros de 0 a 14 años era de 22.825, de los que el 87,65% (20.008 niños) procedían de PMA tales como Ecuador, Colombia, Marruecos, República Dominicana y Perú3.Con más de 13 millones de muertes al año, las enfermedades infecciosas son la primera causa de muerte de niños en el mundo. La mayoría de esas muertes ocurren en los PMA, muchos de ellos ubicados en zonas tropicales y subtropicales.Seis enfermedades son las responsables del 90% de esas muertes: infecciones respiratorias, enfermedades diarréicas, malaria, sarampión, tuberculosis y VIH/SIDA4.Las siguientes cifras pueden ofrecer una visión sobre la situación de estas enfermedades infecciosas en el mundo: cerca de dos mil millones de personas están infectadas por Mycobacterium tuberculosis y la enfermedad tuberculosa causa 1,5 millones de muertes al año; cada día unas 3.000 personas mueren por malaria (tres de cada cuatro son niños y la mayoría en el África subsahariana, donde una de cada cinco muertes de niños está producida por esta enfermedad); más de 33 millones de personas están infectadas por el VIH en el mundo, siendo la zona más afectada el África subsahariana (en algunos países como Zimbabwe entre el 20% y el 50% de las mujeres embarazadas están infectadas por el VIH y pueden por
tanto, infectar a sus hijos); y otras muchas enfermedades causan importantes incapacidades como las filariasis, esquistosomiasis, tracoma, leishmaniasis, enfermedad de Chagas y lepra. Los niños inmigrantes procedentes de los PMA tienen un riesgo mayor para padecer ciertas enfermedades infecciosas, tanto por la elevada prevalencia de ciertas enfermedades como por las pobres condiciones socio económicas a las que se ven sometidos en los países de acogida (vivienda, aislamiento social,dificultad de acceso a los servicios, etc.).Algunas son bien conocidas en nuestro
medio, mientras que otras no lo son tanto por su carácter exótico. Es importante para los médicos que atienden a inmigrantes tenerlas en cuenta.

Enfermedades infecciosas relevantes
en niños inmigrantes

Las podríamos dividir en tres categorías:
a) Enfermedades infecciosas comunes (iguales a las que sufren los niños de origen español).
b) Enfermedades transmisibles (tanto verticalmente desde la madre como desde otra persona), tales como hepatitis virales, tuberculosis, enfermedades de transmisión sexual y VIH. c) Enfermedades típicamente tropicales, tales como parasitismos intestinales, malaria, filariasis, etc. Veamos algunas de ellas.

Malaria

Enfermedad grave en los niños, especialmente en aquellos de corta edad, y que puede ser potencialmente mortal5. El diagnóstico precoz es fundamental para evitar la aparición de complicaciones.Ante un niño inmigrante febril que proceda de una zona endémica, especialmente si ha llegado recientemente (menos de 6 meses) o que ha realizado un viaje reciente a su lugar de origen, se debe sospechar la enfermedad, y más aún si se acompaña de otras alteraciones como anemia o esplenomegalia. Con frecuencia la malaria en los niños se presenta con otros síntomas tales como
diarrea, vómitos o tos, que pueden confundir y hacer pensar en otras enfermedades y llevar a un diagnóstico erróneo y a un retraso en el tratamiento
adecuado6. Aunque más rara, también se debe considerar la posibilidad de malaria congénita en niños menores de 6 semanas, aunque nunca hayan salido de España y sus madres permanezcan asintomáticas. El momento de presentación de los síntomas después de la infección por el parásito es variable dependiendo de la especie de que se trate.En la infección por P. falciparum los síntomas suelen aparecer antes de 6 meses, sin embargo en la malaria producida por P. vivax o P. ovale pueden pasar uno o dos años y en la producida por P. malariae hasta varios años. Las infecciones pueden ser asintomáticas si existe un estado de semi-inmunidad. Esta semiinmunidad se adquiere en niños mayores que han padecido en repetidas ocasiones malaria, pero se pierde con el tiempo al abandonar la zona endémica.Otro punto que se debe tener en cuenta es la posibilidad de infecciones mixtas
y de reaparición de síntomas en un niño tratado por ejemplo para P. falciparum pero que padecía una infección mixta por P. vivax o P. ovale7.En 1998 se notificaron en la Comunidad de Madrid 121 casos de malaria importada, el 15,7% eran niños de 1 a 10 años de edad8. La mayoría de los casos de malaria importada en niños ocurren en niños inmigrantes o en hijos de inmigrantes que viajan a sus países de origen.Los niños menores de 5 años y los que viajan son los que tienen mayor probabilidad de padecer una complicación grave. Se debe aconsejar a los padres de niños que viajan a estas zonas que protejan a sus hijos contra las picaduras de mosquitos y que les administren profilaxis antipalúdica9.

Tubercolosis

Aunque esta enfermedad es más frecuente en adultos también ocurre en niños y se considera un problema importante de salud en niños inmigrantes10,11.El 4% de los casos de tuberculosis activa en inmigrantes en Estados Unidos se produce en menores de 15 años12 y en un estudio llevado a cabo en Gran Bretaña, el 4% de los niños inmigrantes en los que se realizaron pruebas de despistaje de tuberculosis requirieron quimioprofilaxis antituberculosa13. Las tasas de infección tuberculosa en algunos colectivos de inmigrantes adultos en España llegan hasta el 70%14. Es importante realizar cribado de esta enfermedad mediante la prueba de la tuberculina y ofrecer quimioprofilaxis a los casos positivos una vez descartada la enfermedad activa. La vacunación con BCG en el niño puede dificultar la interpretación del resultado del PPD. Si existen dudas sobre la vacunación se puede comprobar la presencia de la escara deltoidea que indica vacunación antigua. En la práctica, se considera que un test de intradermorreacción positivo no se atribuye a la vacunación previa con la BCG pasados los 10 años.La mayoría de los casos en inmigrantes adultos ocurren por reactivaciones de infecciones adquiridas en su país de origen, que pueden contagiar a sus hijos una vez en España. Por otro lado, las
condiciones de vida, especialmente el hacinamiento constituyen un factor de riesgo para la transmisión de la enfermedad.La tuberculosis no es sólo una enfermedad grave para el niño que la padece sino que además puede transmitirse y extenderse al resto de la comunidad infantil con la que conviven15.

Parasitosis intestinales

Muy prevalentes en inmigrantes, especialmente en niños, en los que con relativa frecuencia causan poca sintomatología.Las parasitosis intestinales
pueden ser múltiples y los parásitos más frecuentemente diagnosticados son: Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia, Uncinarias, Strongyloides stercoralis y Schistosoma sp16.No existe un consenso acerca del beneficio del estudio coproparasitológico rutinario
en inmigrantes asintomáticos, ya que la infestación por helmintos intestinales no suele correlacionarse con enfermedad, generalmente no se transmiten de persona a persona y su prevalencia disminuye con el tiempo de estancia en el país receptor. Algunas excepciones son Taenia sp, Schistosoma sp y Strongyloides sp. Taenia solium, puede sobrevivir en el tubo digestivo durante años excretando huevos17 y puede ser fuente de posibles casos de cisticercosis. La esquistosomiasis aunque no pueda ser transmitida en los países desarrollados, las manifestaciones clínicas y las complicaciones pueden aparecer años después. Strongyloides stercoralis tiene la capacidad de mantener un ciclo autoinfectivo, por lo que puede sobrevivir en el intestino del hospedador muchos años después de haber abandonado el trópico y debido a que produce un síndrome de hiperinfestación en los inmunodeprimidos se debe buscar exhaustivamente en los inmigrantes que vayan a ser sometidos a terapia esteroidea o inmunosupresora.


Filariasis

La alta frecuencia de filariasis en el mundo, con más de 200 millones de personas afectadas, lleva a pensar en la probable infección en inmigrantes procedentes de zonas endémicas18. Los parásitos pueden permanecer durante años en el individuo de forma paucisintomática.El 90% de las infecciones por filariasis linfáticas están producidas por Wuchereria bancrofti (distribuida por África, Asia, América Latina y Pacífico) y la mayoría de las restantes por Brugia malayi (Sudeste de Asia). Producen cuadros agudos y recidivantes de linfangitis o de orquiepididimitis que se acompañan de fiebre y eosinofília, para terminar con el paso de los años en edemas crónicos indurados y elefantiasis de las extremidades19.La distribución geográfica de las filariasis sanguíneas es variable. Loa loaocurre principalmente en África, Mansonella perstans en África y Sudamérica y Mansonella ozzardi sólo en el continente americano. La infección por Loa loa puede producir edemas episódicos de Calabar (áreas evanescentes de angioedema
y eritema en extremidades) y conjuntivitis (al pasar por el ojo).La filaria cutánea primordial es Onchocerca volvulus y que afecta a 18 millones de personas en el mundo20. Es hiperendémica en África Occidental y Central, con focos en América Central y del Sur.La sintomatología predominante es la cutánea con prurito generalizado, envejecimiento prematuro de la piel y cambios pigmentarios. Pueden aparecer nódulos subcutáneos que suelen palparse sobre prominencias óseas. La afectación más grave es la ocular, produciendo conjuntivitis con fotofobia al inicio, pero que puede afectar al resto de las estructuras oculares produciendo queratitis, coriorretinitis y neuritis óptica que conducen a la ceguera irreversible.

VIH

Dentro de la pandemia mundial actual, África Subsahariana y el Sudeste asiático son las regiones más afectadas.Más de un millón de niños en el mundo están infectados por el virus y cada año más de medio millón de niños se infectan a través de la madre (en algunas ciudades más del 40% de las mujeres embarazadas son seropositivas), la mayor parte en África21. En los países de acogida de inmigrantes debemos estar atentos a la posibilidad de infecciones en embarazadas y niños.

Hepatitis víricas

Más de 350 y 170 millones de personas en el mundo son portadoras de los virus de las hepatitis B y C respectivamente22,23.En las zonas de alta prevalencia la transmisión a los niños se produce por vía vertical u horizontal (niño-niño) temprana. En inmigrantes africanos hasta el 12% de los niños son portadores del virus de la hepatitis B y el 2% tienen marcadores anti-VHC positivos24.

Sífilis

Es una enfermedad que causa aborto, defectos congénitos y gran mortalidad perinatal en los PMA. Se calcula que se producen unos 12 millones de nuevos casos de sífilis al año en el mundo, la mayor parte en el Sudeste asiático y en el África Subsahariana25. Las mujeres inmigrantes además de tener mayor riesgo por proceder de estas zonas pueden adquirir la infección en el país de acogida, especialmente si se dedican a la prostitución y transmitirla a sus hijos.

Bibliografía

     1. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Anuario de Migraciones 1998.Subdirección general de publicaciones;Madrid; 1999.
     2. Global Population. Migration News. (online) 2001. URL: http://www.ucdavis.edu/
     3. Ayuntamiento de Madrid. Población de nacionalidad no española. Departamento de Estadística; Madrid; 2000.
     4. World Health Organization. Removing obstacles to healthy development. World Health Organization; Geneva;1999.
     5. Marsh K, Forster D, Waruiru C,Mwangi I, Winstanley M, Marsh V, et al. Indicators of life-threatening malaria n african children. N Engl J Med 1995;
     332(21): 1399-1404.
     6. Brabin BJ, Ganley Y. Imported malaria in children in the UK. Arch Dis Child 1997; 77(1): 76-81.
     7. López-Vélez R, Viana A, Pérez- Casas C, Martín-Aresti J, Turrientes MC,García-Camacho A. Clinicoepidemiological study of imported malaria in      travelers and immigrants to Madrid. J Travel Med 1999; 6(2): 81-86.
     8. Comunidad de Madrid. Consejería de Salud. Informe: morbilidad por enfermedades de declaración obligatoria.Año 1998. Boletín epidemiológico
     de la Comunidad de Madrid 1999; 6:3-47.
     9. López-Vélez R, Huerga H. Malaria importada en niños. An Esp Pediatr2000; 52(4): 303-304.
     10. Guendelman S, English P, Chavez G. Infants of Mexican immigrants. Health status of an emerging population. Med Care 1995; 33(1): 41-52.
     11. Miller LC. Caring for internationally adopted children. N Engl J Med 1999; 341(20): 1539-1540.
     12.Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in he United States, 1999. (online) URL:      http://www.cdc.gov/nchstp/tb/surv/Surv.htm.
     13. Rivas-Clemente FP, Nacher-Conches M, Corrillero-Martín J, Vélez-Reyes S, Huerta-Galindo L. Resultados de un programa de búsqueda activa      de tuberculosis en inmigrantes magrebíes: aceptabilidad y adhesión. Aten Primaria 1999; 24(7): 411-416.
     14. Ormerod LP. Is new immigrant screning for tuberculosis still worthwhile? Journal of Infection 1998; 37: 39-40.
     15. Curtis AB, Ridzon R, Vogel R, McDonough S, Hargreaves J, Ferry J, Valway S, Onorato IM. Extensive transmission of Mycobacterium      tuberculosis from a child. N Engl J Med 1999; 341(20):1491-1495.
     16. Salas SD, Heifetz R, Barrett- Connor E. Intestinal parasites in Central American immigrants in the United States. Arch Intern Med 1990; 150(7):      1514-1516.
     17. López-Vélez R. Enfermedades infecciosas tropicales en el niño inmigrante.Rev Esp Pediatr 1998; 54(2): 149-161.
     18. Cunningham NM. Lymphatic filariasis in immigrants from developing countries. Am Fam Physician 1997; 55(4): 1199-1204.
     19. Lymphatic filariasis: diagnosis and pathogenesis. WHO expert committee on filariasis. Bull World Health Organ 1993; 71(2): 135-41.
     20. Onchocerciasis. Bull World Health Organ 1998; 76(suppl 2): 147-149.
     21. ONUSIDA, OMS. Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA. World Health Organization; Geneva;1998.
     22. World Health Organization. Hepatitis B. (online) URL: http://www.who.int/inf-fs/en/fact204.html.
     23. Hepatitis C-global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec 2000; 75(3): 18-9.
     24. López-Vélez R, Turrientes C, Gutiérrez C, Mateos M. Prevalence of hepatitis B, C, and D markers in sub-Saharan African immigrants. J Clin      Gastroenterol 1997; 25(4): 650-2.
     25. Organization WH. Global report on sexually transmitted infections. World Health Organization; Geneva; 1995.
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    Nota : Este artículo fue publicado originalmente en la revista Monografías de Pediatría